שילית פתח ושיליה נעוצה

האתגר העולה של המיילדות במאה ה21 – פרופ' עפר ארז מנהל יולדות ד, המרכז הרפואי האוניברסיטאי, סורוקה באר שבע

ניתוח קיסרי הינו הניתוח השכיח ביותר המבוצע כיום בבתי החולים ברחבי העולם המערבי. בארה"ב הניתוחים הקיסריים מהווים מעל ל1/3 ממספר הלידות, ארגון הבריאות העולמי פרסם זה לא מכבר קריאה להורדת שיעור הניתוחים תוך ההכרה ששיעור גבוה מידי של ניתוחים קיסריים כרוך בעליית הסיכון לאם ולתינוקה. בארץ בשנים האחרונות ישנה מגמת ירידה בשיעור הניתוחים הקיסריים העומדים כרגע של שיעור של 1521 ניתוחים לאלף לידות.

הפרעות במיקום השיליה וביציאתה לאחר הלידה כרוכות בסיכון מוגבר לאם ולעוברה. אחד הסיבוכים הכרוכים בניתוחים קיסריים חוזרים הינו שלייה נעוצה. זוהי שלייה שחדרה עמוק מידי לתוך הרחם ולפיכך כולה או חלקה לא נפרדים לאחר הלידה. ישנו הבדל במקרים השונים בעומק החדירה ויכול להגיע למצב שבו השיליה חודרת עמוק לתוך שריר הרחם ובמקרים קיצוניים אף מעבר לו לתוך שלפוחית השתן ולעיתים אפילו למעי. בשל כך שיליה נעוצה הינה סיבוך חמור של ההריון וכרוכה בסיכון גבוה לדימום משמעותי, כריתת רחם ואף סיכון לחיי האם במצבים הקיצוניים. השכיחות של שיליה נעוצה נמצאת במגמת עליה במשך השנים מ1:30,000 הריונות בשנות ה60 של המאה הקודמת ל1:300-500הריונות בסדרות האחרונות שפורסמו בארה"ב. במחקר שערכנו בסורוקה וכלל כ240,000 לידות היתה שכיחות השיליה הנעוצה 1:500 לידות.

גורמי הסיכון לשיליה נעוצה כרוכים בפעולה תוך רחמית הפוגעת בשלמות רירית הרחם וכוללים ניתוח/ים קיסרי קודם ( ישנו יחס ישר בין מספר הניתוחים שעברה המטופלת לסיכון לשילית נעוצה), שילית פתח, גרידה קודמת של חלל הרחם, כריתת מיומה שחדרה לחלל הרחם בעבר, ומצב לאחר צריבה של רירית הרחם. מבין שלל גורמי הסיכון, השילוב בין מספר הניתוחים הקיסריים שהאם עברה בעבר ושילית פתח מהווה גורם סיכון משמעותי ביותר לשלייה נעוצה. ההסבר לכך הינו שבאיזור הניתוח הקיסרי הקודם נוצרת רקמת צלקת שלה תפקוד ביולוגי שונה מרקמת הרחם המקורית והיכולת שלה להגביל את חדירת השיליה לקיר הרחם במהלך ההריון נמוכה יותר.

ניתן לאבחן שלייה נעוצה בבדיקת אולטראסאונד ובחלק בחלק מהמקרים לזהות זאת כבר בשלב מוקדם של ההיריון. אך עיקר המקרים מזוהים במהלך הטרימסטר השני או השלישי. חשוב לציין שבחלק מהמקרים האבחנה של שיליה נעוצה נעשית רק במהלך הלידה או הניתוח הקיסרי, במיוחד בנשים ללא גורמי סיכון ידועים להפרעה זו. כלי נוסף לאבחון שיליה נעוצה הינו הMRI, בשל מורכבותו חוסר זמינותו ועלות הבדיקה הוא אינה מהווה את בדיקת הבחירה לאבחון שיליה נעוצה. והשימוש כיום בMRI הינו ככלי עזר להבנת חומרת נעיצות השיליה, האם היא מגיעה או חודרת לאיברים שכנים (ידועה כשיליה פרקרטה) ולהדמיה טובה יותר במקרים של חשד לנעיצות בקיר האחורי של הרחם אשר אינו מודגם היטב באולטראסאונד. בחלק מהמקרים אנו מסתייעים בMRI ככלי לתכנון הניתוח הקיסרי עקב התמונה הכוללת שהוא מספק של היחסים בין השיליה לרחם ולעובר.

המפתח להצלחה בטיפול בשיליה נעוצה הינו עבודת צוות: שילוב של מספר מומחים (רופאי הריון בסיכון גבוה, כירורגים, גניקולוגים בכירים, מרדימים ולעיתים גם אורולוגים וכירורגים כלליים), וניסיון חברי הצוות בטיפול בשליות נעוצות. במקרים בהם ישנו חשד מוקדם לשיליה נעוצה היקף הטיפול וההתערבות מתוכננים במהלך הערכת המקרה ובמידה והחשד לשיליה נעוצה אינו גבוה או שישנו רושם שהיקף הנעיצות של השיליה קטן יחסית אזי הטיפול הניתוחי במהלך הניתוח הקיסרי הינו שמרני יותר. לא כך הדבר כאשר ישנו חשד לשיליה נעוצה בדרגת חומרת גבוהה במקומות רבים ההמלצה הבסיסית לטיפול בשליה מסוג זה היא כריתת הרחם לאחר יילוד התינוק. מהלך זה נועד לצמצם למינמום את אובדן הדם והסיבוכים האמהיים המלווים אותו. לעיתים יש לשקול את העברת המטופלת לבית חולים אחר בו קיימות אפשרויות טיפוליות נרחבות יותר במיוחד אם בני הזוג מעונינים בשימור הרחם והדבר נראה אפשרי לצוות המטפל. בזוגות אשר מעונינים בהריונות נוספים קיימת אפשרות לשימור הרחם, באמצעות שיטות ניתוח המאפשרות את הוצאת השיליה, תיקון הרחם וסגירתו בואפן יחסית בטוח. למרות כל זאת ישנם מיקרים בהם לא ניתן יהיה למנוע את כריתת הרחם על מנת לשמור על חיי האם.

מרבית הנשים עם שליות נעוצות תלדנה בסמוך לשבוע 37 אם כי לעיתים בשל מורכבות המקרה יבחרו הרופאים לילד מוקדם יותר. ככלל ייעשה מאמץ לנתח את המטופלת בצורה מתוכננת ולא כשהיא החלה את תהליך הלידה. במסגרת עבודת המחקר שעשינו בסורוקה על נשים עם שליות נעוצות מצאנו שבנשים אלו ישנו סיכון מוגבר ללדת בין השבועות 34-37 וישנה עליה בתמותה הפרינטאלית הכוללת. מעבר לכך כמו בשילית פתח גם שיליה נעוצה מהווה גורם סיכון להשנות הפתולוגיה בהריונות הבאים. כמו כן הסטוריה של שיליה נעוצה מהווה גורם סיכון לדימום מוגבר לאחר הלידה בהריונת עוקבים.

לסיכום- בנשים עם גורמי סיכון לשילית פתח או שיליה נעוצה יש לבצע את ההערכה הנדרשת על מנת לאבחן מצבים אלו טרם ההגעתן ללידה כך שניתן יהיה לתכנן ולתזמן את הטיפול הרפואי בצורה שתבטיח באופן מקסימאלי את בריאות האם ועוברה.